Continuïteitsbezoek in de palliatieve fase

folder continuiteit2Voor patiënten in de palliatieve fase is het van groot belang dat de continuïteit van zorg na het ontslag uit het ziekenhuis adequaat is geborgd. Ondanks dat deze groep patiënten in veel gevallen (nog) niet altijd een lichamelijke zorgvraag hebben, worden zij wel in de thuissituatie geconfronteerd met diverse, vaak ingrijpende, veranderingen en soms onverwachte beperkingen. Daarom heeft het netwerk Palliatieve Zorg Zuid-Holland Noord de behoefte kenbaar gemaakt om tot een meer structurele aanpak te komen om de continuïteit van zorg in de palliatieve fase te waarborgen en is een model Continuïteitsbezoeken opgesteld.

De continuiteïtsbezoeken in de palliatieve fase zijn bedoeld voor die patiënten die zich in de palliatieve fase van hun ziekte bevinden. Markering geschiedt door de surprise question: “zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen 12 maanden zou overlijden?” Dit project heeft als doel om een standaard aanpak te bieden voor (verpleegkundige) ondersteuning en continuïteit van zorg aan patiënten in de palliatieve fase in ZHN. Deze zorg is gericht op het structureel en tijdig signaleren en ondervangen van problemen die samenhangen met de palliatieve fase, voortgang van de ziekte en/of de palliatieve behandeling. De kern van de aanpak is dat vroegtijdig (binnen een week na ontslag uit het ziekenhuis) contact is geweest tussen patiënt en (wijk)verpleegkundige om de behoeften van de patiënt in de palliatieve fase in kaart te brengen en eerste voorlichting over het vervolg te geven. Dit contact vindt plaats door middel van een huisbezoek, waarbij maximaal 4 huisbezoeken worden voorzien.

Om dit model in de praktijk uitvoerbaar te maken is er een factsheet voor verwijzers ontwikkeld en een folder voor patiënten. De patiënt of naaste krijgt deze folder mee, waarin staat beschreven wat patiënten en naasten kunnen verwachten van het continuiteïtsbezoek en welke zorgorganisaties deze kunnen leveren. Indien de patiënt hiervoor toestemming geeft wordt de patiënt bij de zorgorganisatie aangemeld voor continuïteitsbezoeken. De patiënt kan ook zelf contact met de zorgorganisatie opnemen aangezien de contactgegevens van de zorgorganisaties achterop de folder staan.

Hieronder vindt u het model en de bijlagen:

© 2013 Transmuralis