Ouderen langer thuis: winst voor de hele keten

Met het in maart 2025 goedgekeurde IZA-transformatieplan Ouderen langer thuis zet Zuid-Holland Noord een grote stap richting toekomstbestendige ouderenzorg. Het doel is duidelijk: kwetsbare ouderen, vooral 75-plussers, ook met een complexe hulpvraag, zo lang mogelijk verantwoord thuis laten wonen. Projectleider Barbara Wendrich: ‘Daar werken we aan met een stepped-care-aanpak. Zo bieden we stapsgewijs de juiste zorg op het juiste moment en de juiste plek. Ouderen behouden de regie en ervaren meer kwaliteit van leven. Door zorg vroegtijdig en slimmer te organiseren, voorkomen we ziekenhuisbezoeken, acute opnames én overbelasting bij mantelzorgers. Dat levert winst op voor ouderen én hun naasten.’

Twee deelplannen

Het transformatieplan bestaat uit twee deelplannen die elkaar versterken. Barbara: ‘Het eerste deelplan richt zich op de inzet van de specialist ouderengeneeskunde (SO) in de eerstelijn. Die inzet wordt beter georganiseerd, zichtbaar en eenvoudiger vindbaar, met ruimte voor medebehandeling en spoedconsulten. Met VindSO maken we het huisartsen makkelijker om snel de juiste expertise te vinden.’ Ze vervolgt: ‘Het tweede deelplan draait om de inzet van de wijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Huisartsen en wijkverpleegkundigen werken samen aan vroegsignalering bij kwetsbare ouderen en zorgen ervoor dat tijdig de juiste ondersteuning wordt ingezet.’

Eerste mijlpalen

Barbara vertelt enthousiast over de eerste mijlpalen en successen: ‘In korte tijd hebben we samen met verschillende organisaties flinke stappen gezet. We hebben een uniforme regionale werkwijze ontwikkeld, inclusief bekostiging, voor een structurele samenwerking met de wijkverpleegkundige in de preventieve zorg voor ouderen in de eerste lijn. Daarnaast werken we hard aan de vindbaarheid van de SO, door betere communicatie naar huisartsen, aansluiting bij wijksamenwerkingsverbanden en uniformering van het dienstverleningsaanbod. De spoedconsulten via het regionaal aanmeldpunt (RAP-ZHN) draaien inmiddels, en de rol van de Wijk-SO krijgt steeds duidelijker vorm.’

Mooie resultaten

Ook de inzet van de wijkverpleegkundige levert al mooie resultaten op. ‘De pilot bewijst de meerwaarde: laagdrempelig contact, goede digitale samenwerking via VIPlive en sneller de juiste zorg. Door de nauwe samenwerking tussen huisarts, wijkverpleging en het sociaal domein wordt de stepped-care-aanpak sterker. Dat betekent winst voor de hele keten: ouderen krijgen tijdig passende zorg, professionals werken efficiënter en mantelzorgers worden eerder ontlast.’

Meer zeggenschap

Barbara: ‘Ouderen hebben meer regie, omdat we vroeg in gesprek gaan over hun wensen rond zelfstandig wonen. Door de betrokkenheid van wijkverpleegkundigen en indien nodig van SO’s, stellen we behandelplannen op die aansluiten bij wat ouderen zelf belangrijk vinden. Zo kunnen ze langer thuis blijven wonen of kiezen voor andere oplossingen als dat nodig is, terwijl de SO in samenwerking met de huisarts betrokken blijft.’ Kortere lijnen tussen de eerste en tweede lijn én het sociaal domein verhogen het werkplezier. ‘Professionals leren van elkaar en voelen zich gesteund. Huisartsen vinden de SO’s beter via VindSO. SO’s worden eerder betrokken bij kwetsbare ouderen en zijn straks niet meer weg te denken uit de eerstelijnszorg.’

Kansen en uitdagingen

‘De grootste kans? Een structurele werkwijze die de eerste lijn versterkt, zodat zorgprofessionals hun expertise kunnen laten zien en elkaars kennis benutten. Het optimaal vindbaar maken van SO’s helpt bovendien crisissituaties voorkomen.’ Barbara vervolgt: ‘De uitdaging ligt bij een platform met korte lijnen en duidelijke communicatie, ook richting de tweede lijn. VIPlive kan dit oplossen, mits er een eenduidige werkwijze is en alle betrokkenen toegang hebben.’

De volgende stap

‘De komende maanden geven we uitvoering aan de rol van de Wijk-SO en werken we verder aan VindSO’, zegt Barbara. ‘Daarnaast vullen we de dienstverlening verder in, zoals spoedconsulten en medebehandeling. Binnen het deelplan inzet wijkverpleegkundige richten we ons op de opschaling van betrokken huisartsenpraktijken. Alles gebeurt in nauwe samenwerking met collega’s en projectleiders die het stepped-care-model versterken en VIPlive uitrollen. Alles met één doel: ouderen zo lang mogelijk verantwoord thuis laten wonen, met passende zorg dichtbij. De eerste resultaten geven het vertrouwen dat deze beweging écht verschil maakt in het leven van ouderen.’

In onderstaande storygraphic van het transformatieplan Ouderen langer thuis zie je het complete ‘verhaal’ in beeld: van uitgangssituatie tot ambities en van deelplannen tot beoogde resultaten en de hele beweging ertussenin.

Klik op de afbeelding om deze te vergroten