Hoofdlijnen uit het IZA-transformatieplan ‘Ouderen langer thuis’
Het IZA-transformatieplan ‘Ouderen langer thuis’ bestaat uit een integrale aanpak met verschillende projecten om ouderen zo lang mogelijk op een verantwoorde manier thuis te laten wonen.
Het huidige beleid rond ouderenzorg is gericht op zo lang mogelijk verantwoord thuis wonen. Hierdoor stijgt de kans op medische of welzijnsproblemen bij thuiswonende ouderen. Dit zien we terug in het aantal crisisaanmeldingen in de VVT-sector, het aantal SEH-bezoeken en in de toegenomen werkdruk bij huisartsen. Tegelijkertijd vindt er in de regio een sterke vergrijzing plaats en loopt het personeelstekort flink op. Als we niets doen, kunnen we de zorg voor ouderen niet aan. Door tijdig juiste ondersteuning en zorg te leveren, kunnen crisisopnames van kwetsbare ouderen zoveel mogelijk worden voorkomen.
Integrale aanpak: stepped care
In het transformatieplan Ouderen langer thuis hanteren we een integrale aanpak op basis van ‘stepped care’. Deze aanpak bestaat uit verschillende diensten om ouderen zo lang mogelijk op een verantwoorde manier thuis te laten wonen. Steeds wordt bekeken of de mate en zwaarte van de professionele hulp nog noodzakelijk en doelmatig is en er wordt tijdig op- en afgeschaald.
Het sociaal domein vormt de basis in de stepped care aanpak. De eerste stap in het model betreft een intensievere samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige en sociaal domein; samen identificeren zij welke cliënten het meest kwetsbaar zijn en handelen daar proactief naar. De volgende stap behelst de inzet van een regionaal geriatrisch team, om een complexe zorgvraag van thuiswonende ouderen in kaart te brengen en te begeleiden. Als er tenslotte sprake is van crisis, ofwel een acute situatie die niet langer houdbaar is, komt de specialist ouderengeneeskunde (SO) in actie met een spoedconsult.
Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundige
In het transformatieplan zijn twee concrete projecten opgenomen. Een daarvan betreft een intensievere samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige. Aan elke huisartsenpraktijk wordt een wijkverpleegkundige gekoppeld, die voor een aantal uren per week onderdeel van de huisartsenpraktijk is. De wijkverpleegkundige bezoekt de kwetsbare ouderen thuis en kijkt of en zo ja welke interventies nodig zijn om hen zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Binnen de interventies valt bijvoorbeeld proactieve zorgplanning, inzet van hulpmiddelen, reablement, medicatiebeoordeling met apotheek en warme overdracht.
Regionaal geriatrisch team
Het tweede project gaat over de inzet van een regionaal geriatrisch team bij een groot risico op een crisis, na verwijzing door de huisarts. Het team, bestaande uit Verpleegkundig Specialist (VS) en Specialist Ouderengeneeskunde (SO), bezoekt de patiënt thuis, doet een geriatrisch assessment, stelt een diagnose en een multidisciplinair zorgbehandelplan op. Dit plan wordt besproken tijdens een online multidisciplinair overleg (MDO) en in de daaropvolgende maanden uitgevoerd en geëvalueerd. Gemiddeld duurt dit hele traject drie tot zes maanden, waarin de huisarts de normale huisartsenzorg blijft bieden.
Om effectief op te schalen naar het geriatrisch team, is het inrichten van een centrale SO-spoeddienst een randvoorwaarde. Ook is het van belang dat huisartsen, via een georganiseerd systeem (VindSO), op de hoogte zijn van de beschikbare diensten en expertise van de SO.
Thematafel Ouderen
Het transformatieplan Ouderen langer thuis is onderdeel van het gebundelde IZA-transformatieplan, dat onder coördinatie en regie van Transmuralis is opgesteld door vele partijen in Zuid-Holland Noord.
De thematafel Ouderen is de leidende coalitie in de regio op dit onderwerp. De ondertekenaars van het transformatieplan Ouderen langer thuis zijn: ActiVite, Marente, Topaz, Libertas Leiden, WIJdezorg, LUMC, Alrijne, GGZ Rivierduinen, huisartsencoöperatie De Limes, Rijn en Duin, Participe (namens de 14 samenwerkende sociaal werkorganisaties) en Transmuralis. Daarnaast vindt bij de thematafel Ouderen ook de monitoring plaats van de SPUK-IZA projecten die op ouderen betrekking hebben.
Het gebundelde IZA-transformatieplan voor Zuid-Holland Noord, waaronder het deelplan Ouderen langer thuis, is op 5 juni 2024 vastgesteld door het bestuur van Transmuralis en vervolgens ter goedkeuring ingediend bij Zorg en Zekerheid en Zilveren Kruis.
Houd onze website en LinkedIn-pagina in de gaten voor nadere informatie over de IZA-transformatieplannen.