(Update aug 2021)

Inleiding

In 2016 zijn op basis van een risico-inschatting door zorgprofessionals in Zuid-Holland Noord, situaties in de medicatieoverdracht benoemd waardoor een verhoogd risico op onjuist medicatiegebruik zou kunnen optreden. Eind 2019 is door Transmuralis een ‘nulmeting’ uitgevoerd waarin duidelijk werd dat een groot aantal van de eerder gesignaleerde knelpunten door middel van nieuwe (toedienings)systemen, protocollen en werkafspraken inmiddels is opgelost. Ook werd uit de nulmeting duidelijk dat de overige ervaren knelpunten in de medicatieoverdracht voornamelijk optreden tijdens de niet-reguliere werktijden, te weten in de avond-, nacht- en weekendperiode (ANW-periode). De uitkomsten van de nulmeting zijn aanleiding geweest voor een (praktijkgericht) verbetertraject om de meest voorkomende knelpunten in de medicatieoverdracht op te lossen.

Aanpak knelpunten

In 2020 zijn de eerder aangedragen knelpunten verder onderzocht door middel van het afnemen van een (digitale) enquête onder ca. 50 zorgprofessionals uit ziekenhuizen, apotheken en VVT-organisaties (intramuraal en extramuraal). Op basis van de uitkomsten van deze enquête kon worden vastgesteld welke knelpunten naar mening van de professionals nog bestaan en in welke mate deze in de praktijk worden ervaren. Knelpunten die binnen een organisatie zijn aangedragen (dat wil zeggen niet betrekking hebben op medicatieoverdracht tussen verschillende organisaties) zijn hierbij buiten beschouwing gelaten. De geïnventariseerde knelpunten en voorgestelde oplossingsvoorstellen zijn vervolgens tijdens twee bijeenkomsten met referentiegroepen besproken en beoordeeld op effectiviteit en haalbaarheid. Tevens zijn nog suggesties gedaan voor praktische oplossingen. De verbetervoorstellen richten zich op de volgende situaties:
• Adequate medicatieverificatie bij overdracht in de ANW-uren
• Vindbaarheid en bereikbaarheid van betrokken zorgverleners bij overdracht
• Duidelijkheid over ‘medicatie in eigen beheer’ bij overdracht
• Berichtgeving over recepten of wijziging van medicatie naar VVT
• Informatievoorziening bij overdracht in de ANW zonder betrokkenheid transferpunt
• Duidelijkheid over ingenomen medicatie op de dag van ontslag

Implementatiestrategie en borging

Uit verschillende bijeenkomsten en gesprekken met materiedeskundigen is duidelijk geworden dat er in de regio in de afgelopen jaren al veel afspraken en instrumenten (zoals checklists) zijn ontwikkeld en geïmplementeerd. Hierbij is tevens aangegeven dat door wisselingen in de personele samenstelling van zorgorganisaties het bestaan van deze afspraken of instrumenten niet altijd is geborgd. De voorgestelde interventies zijn dan ook vooral gericht op bewustwording van rollen in de keten van medicatieoverdracht en bekendheid met bestaande instrumenten. Met betrokken organisaties zal worden onderzocht op welke wijze deze bewustwording kan worden vergroot.

Daarnaast worden interventies voorgesteld die zijn gericht op de vindbaarheid en overdracht van informatie. Gebleken is dat een groot aantal van deze voorgestelde oplossingen wijzigingen vraagt in bestaande ICT-systemen of ontwikkeling van nieuwe ICT-functionaliteit en/of digitale informatieoverdracht. Tevens is gebleken dat sommige beoogde verbeteringen al onderdeel zijn van bijvoorbeeld regionale of landelijke programma’s. Met regionale partner Sleutelnet zal daarom op korte termijn een aantal ICT-gerelateerde verbetervoorstellen worden besproken om zeker te stellen dat deze verbeteringen in de regionale of landelijke (Sleutelnet)projecten worden geborgd. We willen hiermee voorkomen dat één regionaal thema bij twee verschillende organisaties wordt uitgewerkt. Vanuit de regionale (natuurlijke) rolverdeling lijkt Sleutelnet de aangewezen organisatie om deze ICT-onderwerpen verder op te pakken.

Ten slotte wordt nog de aanbeveling gedaan om één regionale ‘Werkgroep Medicatieveiligheid’ te vormen (naar Haags voorbeeld). Aan deze werkgroep kunnen materiedeskundigen uit de regio deelnemen die de knelpunten rondom medicatieveiligheid gestructureerd signaleren, verbetervoorstellen doen en bewaken en aanspreekpunt zijn voor de regio. Ook kunnen zij als referentiegroep (vanuit het beleid) de komende jaren richting geven aan bijvoorbeeld de regionale implementatie van de kwaliteitsstandaard ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ en medicatieproces 9.x. Met Sleutelnet zal worden besproken op welke wijze een dergelijke werkgroep kan worden ingericht. Hiermee wordt in gezamenlijkheid verdere invulling gegeven aan de borging van Medicatieveiligheid in de regio Zuid-Holland Noord.